Η Ελλάδα πληρώνει τα νέα φάρμακα ως κόστος, ενώ της αποδίδουν πάνω από εξαπλάσια αξία

 του Αλέξανδρου Γιατζιδη, διευθυντή σύνταξης  medlabnews.gr iatrikanea

Η μελέτη EFPIA–WifOR υπολόγισε το κόστος με τιμές καταλόγου, χωρίς να αφαιρέσει υποχρεωτικές επιστροφές και εκπτώσεις – Γιατί το πραγματικό καθαρό ROI μπορεί να είναι υψηλότερο, αλλά δεν μπορεί να προσδιοριστεί από τα δημοσιευμένα στοιχεία

Κάθε ένα ευρώ πρόσθετης δαπάνης που συνδέεται με τη χρήση καινοτόμων φαρμάκων δημιουργεί σχεδόν έξι ευρώ κοινωνικής και οικονομικής αξίας στην Ελλάδα, σύμφωνα με νέα μελέτη που δημοσίευσε η Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Φαρμακευτικών Βιομηχανιών και Ενώσεων – EFPIA.

Πίσω, όμως, από τον εντυπωσιακό αριθμό κρύβεται μία κρίσιμη λεπτομέρεια για την Ελλάδα: η απόδοση των 5,98 ευρώ υπολογίστηκε με βάση τις ακαθάριστες τιμές καταλόγου των φαρμάκων, προτού αφαιρεθούν οι υποχρεωτικές επιστροφές clawback, τα rebates και οι υπόλοιπες εκπτώσεις.

Με άλλα λόγια, το πραγματικό καθαρό κόστος για το σύστημα είναι χαμηλότερο από εκείνο που χρησιμοποιήθηκε ως παρονομαστής στη μελέτη. Επομένως, εφόσον διατηρηθεί αμετάβλητη η εκτιμώμενη κοινωνικοοικονομική αξία και ως παρονομαστής χρησιμοποιηθεί η χαμηλότερη καθαρή δαπάνη μετά τις επιστροφές, ο αριθμητικός λόγος απόδοσης θα είναι υψηλότερος από 5,98. Η μελέτη, όμως, δεν υπολογίζει αυτό το καθαρό ROI, επειδή τα αναγκαία δεδομένα για clawback, rebates και εμπιστευτικές εκπτώσεις δεν είναι διαθέσιμαΗ παρατήρηση αυτή αναδεικνύει ένα ευρύτερο ελληνικό παράδοξο: το φάρμακο αντιμετωπίζεται δημοσιονομικά ως υπέρβαση ενός κλειστού προϋπολογισμού, ενώ τα οφέλη που δημιουργεί εμφανίζονται σε διαφορετικούς προϋπολογισμούς — στα νοσοκομεία, στην εργασία, στην κοινωνική φροντίδα και συνολικά στην οικονομία.

Από 93 εκατ. ευρώ δημιουργήθηκε αξία 557 εκατ. ευρώ

Η μελέτη εκπονήθηκε από το Ινστιτούτο WifOR, σε συνεργασία με τον καθηγητή Οικονομικών του Πανεπιστημίου Columbia Frank R. Lichtenberg. Ανατέθηκε από την EFPIA και εξέτασε 29 ευρωπαϊκές χώρες και τρεις μεγάλες θεραπευτικές κατηγορίες:

• αντικαρκινικά και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα,

• φάρμακα για το πεπτικό σύστημα και τον μεταβολισμό,

• φάρμακα του αναπνευστικού συστήματος.

Για την Ελλάδα υπολογίστηκε ότι πρόσθετη φαρμακευτική δαπάνη ή αύξηση πωλήσεων ύψους 93,11 εκατ. ευρώ συνδέθηκε με συνολικό κοινωνικοοικονομικό όφελος 556,97 εκατ. ευρώ.

Ο υπολογισμός είναι:

556,97 εκατ. ευρώ ÷ 93,11 εκατ. ευρώ = 5,98

Επομένως, κάθε ένα ευρώ πρόσθετης δαπάνης συνδέθηκε με περίπου 5,98 ευρώ κοινωνικής και οικονομικής αξίας.

Τα 556,97 εκατ. ευρώ αναλύονται σε:

• 311,47 εκατ. ευρώ από την παραγωγικότητα της αμειβόμενης εργασίας,

• 118,95 εκατ. ευρώ από μη αμειβόμενη εργασία, οικιακή δραστηριότητα και άτυπη φροντίδα,

• 126,55 εκατ. ευρώ από άμεση εξοικονόμηση νοσοκομειακών δαπανών.

Το «ένα ευρώ γίνεται έξι», συνεπώς, δεν σημαίνει ότι το ελληνικό Δημόσιο εισπράττει έξι ευρώ σε μετρητά για κάθε ευρώ που δαπανά στον φαρμακευτικό προϋπολογισμό.

Πρόκειται για συνολική κοινωνικοοικονομική αποτίμηση που περιλαμβάνει παραγωγικότητα, μη αμειβόμενη φροντίδα και λιγότερες νοσηλείες.

Οι νοσοκομειακές εξοικονομήσεις ξεπερνούν από μόνες τους τη δαπάνη

Το πιο ουσιαστικό ελληνικό εύρημα δεν είναι μόνο η συνολική απόδοση των έξι ευρώ.

Η μελέτη υπολόγισε ότι η χρήση νεότερων φαρμάκων συνδέθηκε στην Ελλάδα με 126,55 εκατ. ευρώ λιγότερες νοσοκομειακές δαπάνες, έναντι πρόσθετης φαρμακευτικής δαπάνης 93,11 εκατ. ευρώ.

Ο λόγος είναι:

126,55 ÷ 93,11 = 1,36

Δηλαδή, ακόμη και αν δεν συνυπολογιστεί καθόλου η παραγωγικότητα, η εξοικονόμηση από τις νοσηλείες αντιστοιχεί σε περίπου 1,4 ευρώ για κάθε ένα ευρώ πρόσθετης φαρμακευτικής δαπάνης.

Η Ελλάδα συγκαταλέγεται μαζί με την Ολλανδία, τη Νορβηγία, το Λουξεμβούργο και την Αυστρία στις λίγες χώρες της μελέτης όπου οι μειωμένες νοσηλείες καλύπτουν ή υπερκαλύπτουν από μόνες τους την πρόσθετη φαρμακευτική δαπάνη.

Και αυτός ο υπολογισμός έγινε με ακαθάριστες τιμές καταλόγου. Εάν χρησιμοποιούνταν οι χαμηλότερες καθαρές τιμές μετά από clawback και rebates, ο αντίστοιχος λόγος θα ήταν μαθηματικά υψηλότερος.

Το clawback που δεν αφαιρέθηκε

Το δελτίο Τύπου του ΣΦΕΕ αναφέρει ρητά ότι τα 93 εκατ. ευρώ υπολογίστηκαν σε τιμές καταλόγου, χωρίς να αφαιρεθούν οι επιστροφές clawback και rebates.

Το ίδιο διευκρινίζεται στην πλήρη έκθεση: επειδή οι καθαρές τιμές είναι εμπιστευτικές, τα διαθέσιμα στοιχεία βασίζονται σε ακαθάριστες τιμές και δεν αποτυπώνουν τις επιστροφές και τις εκπτώσεις που μειώνουν το πραγματικό ποσό το οποίο τελικά καταβάλλεται ή παραμένει στις φαρμακευτικές επιχειρήσεις.

Αυτό σημαίνει ότι ο παρονομαστής του ROI είναι πιθανότατα μεγαλύτερος από την πραγματική καθαρή επένδυση.

Αν συμβολίσουμε ως Χ την πραγματική καθαρή δαπάνη μετά τις επιστροφές, ο καθαρός λόγος απόδοσης θα ήταν:

556,97 εκατ. ευρώ ÷ Χ

Καθώς το Χ είναι μικρότερο από τα 93,11 εκατ. ευρώ, το αποτέλεσμα θα ήταν μεγαλύτερο από 5,98.

Δεν μπορεί, όμως, να δοθεί συγκεκριμένος νέος αριθμός. Η μελέτη δεν δημοσιεύει το clawback και τα rebates που αντιστοιχούν αποκλειστικά στα εξεταζόμενα καινοτόμα φάρμακα, στις συγκεκριμένες θεραπευτικές κατηγορίες και στη συγκεκριμένη περίοδο.

Οποιοσδήποτε ισχυρισμός ότι η πραγματική απόδοση είναι, για παράδειγμα, οκτώ, δέκα ή δώδεκα ευρώ θα ήταν αυθαίρετος.

Clawback: μηχανισμός δημοσιονομικού ελέγχου ή αντικίνητρο;

Το clawback ενεργοποιείται όταν η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη υπερβαίνει το προκαθορισμένο όριο. Η υπέρβαση επιστρέφεται υποχρεωτικά από τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις.

Ο μηχανισμός ελέγχει λογιστικά τον φαρμακευτικό προϋπολογισμό, δεν υπολογίζει όμως αυτομάτως τις εξοικονομήσεις που μπορεί να δημιουργεί ένα φάρμακο σε άλλα τμήματα του συστήματος.

Ένα φάρμακο μπορεί να επιβαρύνει τον προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ ή των νοσοκομείων ως φαρμακευτική δαπάνη, αλλά ταυτόχρονα να:

• αποτρέπει νοσηλείες,

• μειώνει τις παροξύνσεις μιας χρόνιας νόσου,

• περιορίζει την ανάγκη για ιατρικές πράξεις,

• επιτρέπει σε ασθενείς και φροντιστές να παραμένουν στην εργασία,

• μειώνει την πρόωρη θνησιμότητα.

Τα οφέλη αυτά δεν πιστώνονται απαραιτήτως στον ίδιο κωδικό από τον οποίο πληρώνεται το φάρμακο.

Πρόκειται για το πρόβλημα των «στεγανών προϋπολογισμών»: κάθε κατηγορία δαπάνης εξετάζεται μεμονωμένα, ακόμη και όταν μία υψηλότερη δαπάνη σε έναν τομέα δημιουργεί μεγαλύτερη εξοικονόμηση σε έναν άλλο.

Στο συνοδευτικό ενημερωτικό υλικό της EFPIA και του ΣΦΕΕ προτείνεται ρητά η απομάκρυνση αντικινήτρων όπως το clawback.

Αυτό, ωστόσο, αποτελεί πρόταση πολιτικής του κλάδου και όχι αυτόματο συμπέρασμα της οικονομετρικής ανάλυσης. Η μελέτη δεν προσομοίωσε τι θα συνέβαινε στην Ελλάδα εάν το clawback μειωνόταν ή καταργούνταν, ούτε υπολόγισε τις δημοσιονομικές επιπτώσεις μιας τέτοιας απόφασης.

Παρέχει, όμως, ένα ισχυρό επιχείρημα ότι η αξία των φαρμάκων δεν μπορεί να αξιολογείται αποκλειστικά με βάση την υπέρβαση ενός κλειστού προϋπολογισμού.

252.400 λιγότερες ημέρες νοσηλείας

Σύμφωνα με την ειδική ανάλυση για την Ελλάδα, η χρήση νεότερων φαρμάκων συνδέθηκε με:

• 25.600 λιγότερα χαμένα έτη ζωής,

• 252.400 λιγότερες ημέρες νοσηλείας.

Οι 252.400 ημέρες αντιστοιχούν θεωρητικά στην απελευθέρωση περίπου 691 νοσοκομειακών κλινών για έναν ολόκληρο χρόνο:

252.400 ÷ 365 = 691,5 κλίνες

Ο αριθμός αντιστοιχεί σε περισσότερο από το 70% της συνολικής δυναμικότητας του νοσοκομείου «Ευαγγελισμός», σύμφωνα με την παρουσίαση της μελέτης.

Τα 25.600 λιγότερα χαμένα έτη ζωής παρουσιάστηκαν επίσης ως ισοδύναμα με το πλήρες προσδόκιμο ζωής 313 ανθρώπων.

Αυτό δεν σημαίνει ότι η μελέτη κατέγραψε 313 συγκεκριμένους ανθρώπους των οποίων η ζωή σώθηκε. Πρόκειται για στατιστική μετατροπή των συνολικών ετών ζωής που εκτιμάται ότι δεν χάθηκαν πρόωρα.

Σχεδόν το 70% του ελληνικού οφέλους από ογκολογικά και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα

Από τα 556,97 εκατ. ευρώ της συνολικής εκτιμώμενης αξίας στην Ελλάδα:

• 385,30 εκατ. ευρώ συνδέθηκαν με αντικαρκινικά και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα,

• 93,48 εκατ. ευρώ με θεραπείες για το πεπτικό σύστημα και τον μεταβολισμό,

• 78,18 εκατ. ευρώ με φάρμακα του αναπνευστικού συστήματος.

Τα αντικαρκινικά και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα αντιπροσωπεύουν επομένως περίπου το 69% της συνολικής ελληνικής αξίας:

385,30 ÷ 556,97 × 100 = 69,2%

Σε ευρωπαϊκό επίπεδο, η υψηλότερη συνολική απόδοση καταγράφηκε επίσης στα αντικαρκινικά και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, με 6,8 ευρώ κοινωνικοοικονομικής αξίας ανά ευρώ πρόσθετης δαπάνης.

Ακολούθησαν:

• τα φάρμακα για το πεπτικό σύστημα και τον μεταβολισμό με απόδοση 4,7,

• τα φάρμακα του αναπνευστικού με απόδοση 3,8.

Η Ελλάδα υιοθετεί τα νεότερα φάρμακα πιο αργά

Η καινοτομία μετρήθηκε με τον δείκτη «drug vintage», δηλαδή με το έτος αρχικής έγκρισης κάθε δραστικής ουσίας από τον FDA, σταθμισμένο με βάση τη χρήση ή τις πωλήσεις της στην αγορά.

Όσο αυξάνεται ο δείκτης, τόσο μεγαλύτερο είναι το μερίδιο των νεότερων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη.

Στην Ελλάδα ο σταθμισμένος δείκτης αυξήθηκε κατά περίπου 2,4 έτη, έναντι μέσης αύξησης 3,1 ετών στις χώρες που εξετάστηκαν.

Η Ελλάδα, δηλαδή, φαίνεται να κινείται βραδύτερα από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο ως προς την ανανέωση του χρησιμοποιούμενου φαρμακευτικού μείγματος, παρότι εμφανίζει υψηλή απόδοση από τις μειωμένες νοσηλείες.

Τι ακριβώς αποδεικνύει η μελέτη

Η μελέτη δεν αποτελεί κλινική δοκιμή ούτε παρακολούθησε εξατομικευμένα ασθενείς.

Χρησιμοποίησε οικονομετρικό μοντέλο σταθερών επιδράσεων, εξετάζοντας εάν η αυξανόμενη χρήση νεότερων φαρμάκων συνδέεται με μεταβολές:

• στην πρόωρη θνησιμότητα,

• στα χαμένα έτη ζωής,

• στις εισαγωγές στα νοσοκομεία,

• στη διάρκεια και στον συνολικό αριθμό ημερών νοσηλείας.

Τα στοιχεία φαρμακευτικών πωλήσεων καλύπτουν την περίοδο 2014–2024, τα δεδομένα θνησιμότητας την περίοδο 2014–2022 και τα δεδομένα νοσηλείας την περίοδο 2014–2021.

Η ασφαλέστερη επιστημονική διατύπωση είναι ότι η χρήση νεότερων φαρμάκων συσχετίστηκε ή συνδέθηκε με τα εκτιμώμενα οφέλη και όχι ότι αποδείχθηκε πως κάθε αποτέλεσμα προκλήθηκε αποκλειστικά από τη φαρμακευτική καινοτομία.

Επιπλέον, η μελέτη ανατέθηκε από την EFPIA στο WifOR. Το γεγονός αυτό δεν ακυρώνει τα ευρήματα, αλλά πρέπει να δηλώνεται με διαφάνεια κατά την αξιολόγησή τους.

Η πολιτική συζήτηση που ανοίγει

Το βασικό συμπέρασμα δεν είναι ότι κάθε νέα θεραπεία πρέπει να αποζημιώνεται χωρίς αξιολόγηση ούτε ότι το clawback μπορεί να καταργηθεί χωρίς αντικατάσταση από έναν αξιόπιστο μηχανισμό ελέγχου της δαπάνης.

Το συμπέρασμα είναι ότι μία φαρμακευτική πολιτική που εξετάζει μόνο την τιμή και την υπέρβαση του προϋπολογισμού αποτυπώνει ένα μικρό μόνο μέρος της πραγματικής επίδρασης μιας θεραπείας.

Η αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει:

• τη μείωση των νοσηλειών και των ιατρικών πράξεων,

• τα χρόνια ζωής και την ποιότητα ζωής που κερδίζονται,

• την επιστροφή των ασθενών στην εργασία,

• τη μείωση της επιβάρυνσης των οικογενειακών φροντιστών,

• τις πραγματικές καθαρές τιμές μετά από rebates και clawback,

• την αβεβαιότητα των κλινικών και οικονομικών δεδομένων.

Η νέα μελέτη δείχνει ότι στην Ελλάδα οι νοσοκομειακές εξοικονομήσεις υπερβαίνουν ήδη την πρόσθετη φαρμακευτική δαπάνη ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται οι υψηλότερες, ακαθάριστες τιμές καταλόγου.

Το ερώτημα για την Πολιτεία είναι επομένως συγκεκριμένο:

Μπορεί να συνεχίσει να αντιμετωπίζει τη φαρμακευτική καινοτομία κυρίως ως υπέρβαση που πρέπει να επιστραφεί, όταν η ίδια καινοτομία μειώνει μεγαλύτερες δαπάνες σε άλλα τμήματα του συστήματος υγείας και της οικονομίας;