Πήγε στο νοσοκομείο και της έδωσαν αίμα άλλης ομάδας – Πέθανε την επόμενη ημέρα, έρευνα για το μοιραίο λάθος

επιμέλεια medlabnews.gr iatrikanea

Μια σοβαρή υπόθεση ιατρικού λάθους ερευνάται στη Γένοβα, μετά τον θάνατο 88χρονης ασθενούς στην οποία, κατά την έναρξη μετάγγισης στο νοσοκομείο Villa Scassi, χορηγήθηκε μη συμβατό αίμα. Το λάθος έγινε αντιληπτό σχεδόν αμέσως και η μετάγγιση διακόπηκε, όμως η γυναίκα πέθανε την επόμενη ημέρα. Η νεκροψία καλείται τώρα να απαντήσει στο κρίσιμο ερώτημα: συνέβαλε η λανθασμένη μετάγγιση στον θάνατό της;

Η γυναίκα, ηλικίας 88 ετών, είχε φτάσει τη Δευτέρα 28 Σεπτεμβρίου στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του νοσοκομείου Villa Scassi στη Sampierdarena της Γένοβας, σε ήδη σοβαρή κλινική κατάσταση και με πολλαπλά προβλήματα υγείας.

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας κρίθηκε αναγκαίο να υποβληθεί σε μετάγγιση αίματος. Ωστόσο, σύμφωνα με τα μέχρι στιγμής στοιχεία, στην αρχή της διαδικασίας άρχισε να της χορηγείται σάκος αίματος που δεν ήταν συμβατός με την ασθενή.

Το λάθος εντοπίστηκε σχεδόν αμέσως

Η διοίκηση της Azienda Ospedaliera Metropolitana, στην οποία υπάγεται το Villa Scassi, επιβεβαίωσε ότι το περιστατικό εντοπίστηκε αμέσως μετά την έναρξη της μετάγγισης.

Η χορήγηση του αίματος σταμάτησε και, σύμφωνα με το νοσοκομείο, ενεργοποιήθηκαν οι προβλεπόμενες διαδικασίες για τη διαχείριση του συμβάντος και την προστασία της ασθενούς.

Παρά ταύτα, η 88χρονη πέθανε την επόμενη ημέρα, την Τρίτη 29 Σεπτεμβρίου.

Μέχρι στιγμής δεν έχει αποδειχθεί ότι ο θάνατός της προκλήθηκε από τη λανθασμένη μετάγγιση. Η γυναίκα είχε προσέλθει στο νοσοκομείο σε βαριά κατάσταση και αυτός είναι ακριβώς ο λόγος για τον οποίο οι ιατροδικαστικές εξετάσεις θεωρούνται καθοριστικές.

Έρευνα για ανθρωποκτονία εξ αμελείας

Η Εισαγγελία της Γένοβας άνοιξε έρευνα για ανθρωποκτονία εξ αμελείας, με την εισαγγελέα Paola Calleri να αναλαμβάνει την υπόθεση.

Προβλέπεται νεκροψία-νεκροτομή ώστε να διαπιστωθεί η ακριβής αιτία του θανάτου και κυρίως αν και σε ποιο βαθμό η χορήγηση του μη συμβατού αίματος μπορεί να συνέβαλε στην επιδείνωση της κατάστασης της ασθενούς.

Δεν αποκλείεται επίσης να υπάρξουν τυπικές ειδοποιήσεις προς μέλη του υγειονομικού προσωπικού που συμμετείχαν στη διαδικασία, ώστε να μπορούν να ορίσουν δικούς τους τεχνικούς συμβούλους κατά τους ιατροδικαστικούς ελέγχους.

Το κρίσιμο στοιχείο: Μήπως το λάθος έγινε στην ταυτοποίηση της ασθενούς;

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα πρώτα αποτελέσματα του εσωτερικού ελέγχου.

Σύμφωνα με τις πληροφορίες που έχουν δημοσιευθεί στην Ιταλία, ο σάκος του αίματος φέρεται να ήταν κανονικά καταχωρισμένος. Αυτό στρέφει την έρευνα και σε ένα άλλο ενδεχόμενο: το λάθος να μην έγινε κατά την προετοιμασία ή την επισήμανση του αίματος, αλλά σε κάποιο στάδιο της ταυτοποίησης της ασθενούς και της αντιστοίχισης του σάκου με τον σωστό λήπτη.

Οι ερευνητές και η εσωτερική επιτροπή του νοσοκομείου εξετάζουν τώρα ολόκληρη την αλυσίδα: ποιοι επαγγελματίες υγείας βρίσκονταν στο σημείο, ποιος έδωσε την εντολή, ποιος παρέλαβε τον σάκο και ποιοι έλεγχοι πραγματοποιήθηκαν πριν από την έναρξη της μετάγγισης.

Το νοσοκομείο το δήλωσε ως «sentinel event»

Η διοίκηση ενημέρωσε τόσο τις δικαστικές αρχές όσο και το ιταλικό υπουργείο Υγείας, χαρακτηρίζοντας το περιστατικό ως «evento sentinella» – συμβάν-φρουρό ή sentinel event.

Στην ασφάλεια των ασθενών, ο όρος χρησιμοποιείται για ιδιαίτερα σοβαρά ανεπιθύμητα περιστατικά που απαιτούν άμεση διερεύνηση όχι μόνο για την απόδοση ενδεχόμενων ευθυνών αλλά και για τον εντοπισμό αδυναμιών στις διαδικασίες ώστε να αποτραπεί η επανάληψή τους.

Γιατί μια ασύμβατη μετάγγιση μπορεί να είναι επικίνδυνη;

Η συμβατότητα του αίματος του δότη με τον λήπτη αποτελεί μία από τις βασικότερες προϋποθέσεις μιας ασφαλούς μετάγγισης.

Σε περίπτωση σοβαρής ασυμβατότητας, ιδιαίτερα στο σύστημα ABO, το ανοσοποιητικό σύστημα του λήπτη μπορεί να αναγνωρίσει τα μεταγγιζόμενα ερυθρά αιμοσφαίρια ως ξένα και να προκαλέσει οξεία αιμολυτική αντίδραση.

Πρόκειται για δυνητικά σοβαρό συμβάν. Για τον λόγο αυτό οι διαδικασίες ασφαλούς μετάγγισης περιλαμβάνουν πολλαπλά διαδοχικά επίπεδα ελέγχου: ταυτοποίηση του ασθενούς, σωστή επισήμανση των δειγμάτων, εργαστηριακό έλεγχο συμβατότητας και τελικό έλεγχο της ταυτότητας του ασθενούς και του συγκεκριμένου σάκου πριν αρχίσει η χορήγηση.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας επισημαίνει ότι λάθη στην ταυτοποίηση του ασθενούς αποτελούν αναγνωρισμένη αιτία σοβαρών μεταγγισιολογικών συμβάντων.

Γιατί έχει σημασία ότι το λάθος εντοπίστηκε γρήγορα;

Το γεγονός ότι η μετάγγιση διακόπηκε πολύ σύντομα αποτελεί σημαντικό στοιχείο της ιατροδικαστικής διερεύνησης. Ωστόσο, από μόνο του δεν επιτρέπει ούτε να αποδοθεί ούτε να αποκλειστεί αιτιώδης σχέση ανάμεσα στο περιστατικό και στον θάνατο.

Θα πρέπει να συνεκτιμηθούν η ποσότητα αίματος που είχε ήδη χορηγηθεί, ο ακριβής τύπος της ασυμβατότητας, τα εργαστηριακά ευρήματα μετά το περιστατικό και –κυρίως– η βαριά κατάσταση στην οποία βρισκόταν ήδη η 88χρονη όταν έφτασε στο νοσοκομείο.

Η νεκροψία και ο έλεγχος του ιατρικού φακέλου αναμένεται να δώσουν τις κρίσιμες απαντήσεις. 

Το άρθρο θα ενημερωθεί εφόσον ανακοινωθούν τα αποτελέσματα της νεκροψίας ή νέα στοιχεία από την εισαγγελική έρευνα.

Διαβάστε επίσης

Ομάδες αίματος, παράγοντας ρέζους και οι σχέσεις τους με ορισμένες ασθένειες. Μύθοι και αλήθειες για την αιμοδοσία

Πρώτη δημοσίευση: 1 Οκτωβρίου 2026 – medlabnews.gr / iatrikanea.